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終末期医療について考える

終末期医療について

◆終末期医療について考える

死が近づいてきた時の治療、終末期医療について貴方はどのように考えますか?以下は朝日新聞に載った終末期医療の記事からの抜粋です。

死が近づいた患者の治療をめぐって、医師の行為が問われた川崎共同病院(川崎市)の事件と射水市民病院(富山県射水市)の問題について、最高裁と富山地検が相次いで結論を出した。二つのケースが終末期医療の議論と医療現場に与えた影響を探った。

終末期医療について広く受け入れられる定義はまだない。患者の病状、死生観、患者と家族との関係、などは多様で、一律に決めにくいという事情がある。高齢化と医療技術の進歩で、多くの人が病院で最後を迎えるようになった。2000年代に入り、延命知慮をどこまで続けるべきかが問われる問題が相次いだ。

北海道で脳死と判断し患者の人工呼吸器を外した医師が殺人容疑で書類送検されたり、薬の投与で死期を早めて「積極的な安楽死」として罪に問われたりした。川崎と射水の延命治療中止も前後して発覚した。

厚生労働省が07年に出した指針は「適切なインフォームド・コンセント(説明と同意)に基づいて患者本人が意思決定することを原則に掲げた。本人の意思が解らない場合は、家族と医療者が十分に相談し、医療・ケアのチームで対応する」とした。しかし治療を中止できる具体的な条件は示していない。

東京高裁は川崎の事件で終末期医療のルールを求めた。だが、「法律をつくればいいという簡単問題ではない。医師が一人ひとり患者に向き合える体制作りをするべきだ」と指摘するのは東京大学大学院教授。射水市の事件について前田正一慶応大学准教授は「医師は治療義務を尽くし、それ以上有効な治療はなかったという地検の判断は、過去の事例に照らしても妥当といえる」と評価する。

同時に「終末医療の現場で、治療義務の限界がどこにあるかという点は明らかになっていない。各学会や医療界は具体的に検討するべきだ」とも指摘する。

青森県弘前市の津軽保険生協健生病院の安田副院長は約4年前、肺炎で呼吸困難に陥ってた90歳代の女性の治療救急医から引き継いだ。川崎事件の一審判決の直前だった。

酸素を補給するくだが女性の口から入れてあった。安田さんら医療チームは、本人は苦しく、痰の吸引や口腔ケアがやりにくいと考え、気管を切開して管を入れなおすことを家族に提案。医学的には治療を尽くしても長くはもたないとみられた。

女性はぜんそくの持病に加え、脳卒中の後遺症もあった。自宅で長年看病してきた家族は「もう十分に闘病しました。これ以上の治療は結構です。管を抜き、体を痛めつける気管切開もしないで」と訴えた。

安田さんは説得を続けた。川崎の事件が意識にあった。同じぜんそく患者の家族が抜管を求め、医師が応じ、患者は死亡した。安田さんは「同じ対応はできない」とかんじた。

最終的に家族と同意し、気管切開をして人工呼吸を続けた。女性はその後、認知症が進み、施設に移った。

安田さんは川崎と射水で医師個人の判断で治療を中止したのは問題だったと考える。ただ、治療継続が常に正しいとはいえない。

患者さんと家族のためにこの治療はやりすぎだと考えるのは大事なこと。後で何か言われるのが怖いと自己防衛に走らず、家族にもうしでることができるか。そこは難しく少し心配です」と話す。

在宅医療助成勇美記念財団の報告書によると国立生育医療センターの小児集中治療室で亡くなった子のうち、家族との議論を経て人工呼吸器や透析などを止めたり減らしたりして、「治療の終了」という形でみとられた子は、05年以前は28人(同時期の死亡の38%)だったが、06年以降は8人(同17%)と減少していた。刑事訴追を恐れて治療を中止しない医師が増えたと見る。

終末期医療では治療義務の限界、どこまで治療すべきかはまだ明らかになっていない。その為、川崎と射水の事件を意識して、医療現場では訴訟のリスクを避けるために、治療を継続するなど、医学的に見て治療をつづけても長くは持たないケースでも治療を続けるということも起こっている。

◆司法判断例

川崎共同病院(有罪)

喘息の重症発作で意識不明になった患者の気管支内チューブを主治医が抜き、筋弛緩剤を投与したとして、殺人容疑で逮捕された。東京高裁は有罪判決を言い渡し、延命治療の中止について「法律の制定やガイドラインが必要」と指摘。昨年12月最高裁は「余命を判断するために必要な脳波などの検査が実施されておらず、的確な下せる状況にはなかった」として医師の上告を棄却、有罪判決が確定。

射水市民病院(不起訴)

人工呼吸器を外された末期がん患者ら7人が死亡していたことが発覚。富山地検は医師2人を嫌疑不十分で不起訴処分とした。呼吸器を装着したのは家族のみとりの時間を確保するためで、外した行為は患者の死期を早めたとはいえないと判断した。

◆終末期医療に関する主なガイドライン

終末期の定義 患者の意思が不明時の対応
患者の状態を踏まえ、医療・ケアチームが判断 家族が本人意思を推定。推定できない場合はチームが家族と話し合う
日本救急医学会
  • 脳の働きがとまり、もどらない
  • 人工的装置なしでは生命維持が出来ない
  • 数日で死亡が予測される
  • 悪性の病気などの末期
家族が本人の意思をそんたく。できないときは医療チームが判断し、家族に説明し、理解を得る
日本学術会議
  • 急性型(救急医療など)
  • 亜急性型(悪性腫瘍など余命6ヶ月以内)
  • 慢性型(脳卒中、認知症など高齢者)に分類したうえで、2を対象にする
家族が本人の意思を推定。延命治療の中止を求められた場合は、家族間で相違が無いか繰り返し確認し、話し合った上で、チームで判断
日本医師会
  • 最善の医療を尽くしても氏を迎える状態2.死が迫っている。
家族が本人の意思を推定。家族の希望を尊重し、主治医ら複数の医療関係者で判断する

 

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